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                西南石油工程有限公司四川鉆井分公司“4.23”物體打擊事故

                  來源:安全管理網 
                評論:  更新日期:2019年07月04日

                1、事故經過

                2016年4月 22 日四川鉆井分公司70148XN鉆井隊機械員劉小斌、HSE監督員梁勇、電氣工楊韜、司機長楊衛等4人按照安排開始進行油管通徑作業。23日下午,楊韜、楊衛按照安排從事其他工作,由劉小斌和梁勇兩人繼續進行油管通徑作業,劉小斌在油管母扣端操作氣動通徑裝置,梁勇在油管公扣端揀通徑規。15時07分,劉小斌將通徑規插入第257根油管進行通徑作業,15時08分,該油管通氣堵頭和通徑規崩出,集中正在通徑作業的劉小斌左腮下部,致其昏迷,現場人員立即撥打120,將劉小斌送往醫院。16時05分,120急救人員宣布劉小斌經搶救無效死亡。

                2、原因分析

                (1)直接原因

                作業人員誤將通徑規放入未卸公扣護絲的(第257根)油管內,啟動氣動通徑裝置進行油管通徑作業,致使油管內憋壓,導致通氣堵頭和通徑規由母扣端崩出,擊中作業人員左腮下部,致其昏迷,后送醫院經槍救無效死亡。

                (2)管理原因

                一是違章作業。通徑作業前,作業人員偷懶圖省事,未按《BGT1扣特殊密封鎳基合金油管使用注意事項》將油管解捆排放和拆卸全部護絲,給誤操作和事故埋下隱患。

                二是氣動通徑裝置設計、制造、試用、鑒定和使用無規范約束。氣動通徑裝置設計、加工隨意,裝置的通氣堵頭由非承壓元件油管母扣護絲臨時改裝而成,缺少安全技術評估,使用無章可循。

                三是風險分析、安全技術措施落實不到位。《元壩12-1H井作業危害分析》表中未識別出通徑作業憋壓導致物體打擊的風險,未制定相應的安全措施;作業入員沒有全員參加風險分析,未對全部作業人員進行書面安全交底。

                (3)根原因

                公司對油管通徑作業長期不重視,習慣性違章作業。

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